Los servicios de Atención Médica Dirigida ("managed care") son aquellos provistos y controlados por una organización que ofrece tanto el servicio médico como el pago por el mismo.

De esta manera las organizaciones intentan controlar los costos de los servicios médicos y brindar a los afiliados una cobertura más amplia y con menos limitaciones. Para este fin ponen a disposición de sus afiliados un círculo cerrado de médicos y servicios para atender sus necesidades, con excepción de los servicios de emergencia, los cuales no tienen restricciones en cuanto al sitio donde pueden recibirse.

Estas organizaciones proveen tanto de seguros individuales como de seguros de grupo, siendo muy popular entre los patronos para ofrecer beneficios de salud a sus empleados.

Se conocen comunmente como HMO, PPO y POS, es decir ¡una verdadera sopa de letras!

• HMO deriva de las siglas en inglés de Health Maintenance Organizations (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud)
• PPO o Preferred Provider Organizations (Organizaciones de Proveedores Preferenciales)
• POS o Point of Service Plans (Planes de Puntos de Servicio)

Las primas mensuales son en realidad un prepago fijo por un menú de productos. Generalmente no requieren deducibles o en el peor de los casos los co-pagos son muy pequeños (entre 10-20 dólares por co-pago por consulta, prescripciones médicas, o análisis).

Las críticas más comunes apuntan a dos aspectos:

• Que los profesionales médicos, laboratoristas y auxiliares son empleados de la empresa y no siempre brindan el mejor servicio al cliente; y
• Que el acceso a especialistas y segundas opiniones se ve limitado, puesto que estas remisiones deben ser aprobadas por el médico de cabecera (PCP).

Desventajas Vs. Ventajas de los seguros HMO

• Ventajas:
  • Bajos costos mensuales y bajos co-pagos
  • Minima cantidad de papeleo para procesar pagos
  • Cobertura de procedimientos preventivos y programas de mejoras de salud.
• Desventajas:
  • Debes someterse a las decisiones de un médico de cabecera o familiar (Primary Care Physician o PCP)
  • Solo puedes verte con los médicos del grupo o de la organización
  • Para ver un especialista debes solicitar un referido

Bajo esta modalidad se permite visitar a cualquier médico que pertenezca al grupo de proveedores contratado. Por lo general se hace un co-pago por los servicios recibidos, y algunos médicos cobran sus honorarios basados en las tarifas contratadas con el seguro.

• Ventajas:
  • Los co-pagos suelen se pequeños y razonables, en promedio unos 10 dólares por visita médica y por un servicio de emergencia en el hospital (emergency room) unos 50 dólares, variando según el seguro.
  • No requiere de un referido para visitar un especialista, mientras esté en el grupo.
• Desventajas:
  • Si te ves con un médico fuera del grupo probablemente tengas que pagar tu solo toda la cuenta, luego procesar un re-integro que puede ser o no aprobado.
  • Tal vez tengas que pagar un deducible si el seguro acepta reconocerte algo de la cuenta.

3. POS o Point of Service Plans (Planes de Puntos de Servicio)

Caen un poco en el medio de los dos planes anteriores. Son un poco más flexibles que los HMO pero aún requieren que selecciones un PCP (médico de cabecera).

• Ventajas:
  • Dependiendo de las reglas de tu seguro en particular, puedes elegir visitar un médico fuera de tu organización y aún así recibir parte del apgo de esos honorarios, pero el monto que te reconocerían será menor al que si el médico estuviera en el plan.
  • Suelen ofrecer servicios preventivos, como en el caso de los HMO.
• Desventajas:
  • Debes tener un PCP (médico de cabecera)
  • Al procesar pagos fuera de la red de médicos aprobados corres el riesgo de general grandes cantidades de papeleo.

Fuente : Invertia EE.UU.

Por Elianne Gonzalez

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